經濟觀察網 記者 田進 實習記者 劉溢衎 作為北京的一名老村醫，楊弘文堅守在基層衛生一線已有三十個年頭。近幾年，他扮演的角色正不斷被削弱，對于未來他也感到很迷茫。

楊弘文記得，在20世紀90年代從業初期，村里二十多位病人足以讓自己從早忙到晚。但現在由于患者減少，看病已不再是他的主業。更多時間，他都是在給患者拿藥、進行慢性病管理、入戶調查、新生兒登記等。

楊弘文所在的村子約有1500人。他說：“來看病的患者越來越少，一天也遇不到幾位病人。”

根據《中華人民共和國2023年國民經濟和社會發展統計公報》，2023年基層醫療衛生機構101.6萬個，比上一年增加了3.6萬個。其中，鄉鎮衛生院3.4萬個，與去年持平；社區衛生服務中心（站）3.6萬個，門診部（所）32.1萬個，均為正增長；村衛生室58.8萬個，比去年減少了5000個。

在社區和門診等基層醫療機構數量增長的同時，村級衛生室的數量卻出現了下降。這背后隱藏的是患者數量減少、藥物供應不足、鄉村醫生待遇較低等問題。楊弘文的經歷，正是中國許多村衛生室現狀的縮影。

北京大學國發院博雅特聘教授、全球健康發展研究院院長劉國恩對經濟觀察網表示，基層衛生問題短期內很難解決，這不僅是村醫本身的待遇和培訓問題，更多還牽扯到村醫的定位問題，應該將他們定位為“赤腳醫生”，還是具有高水平的專業醫生，這些疑問需要因地制宜地去解決。

村醫工資少，衛生室設備匱乏

楊弘文和其他村醫每年都會接受一到兩次由區里醫生提供的統一培訓，包括理論學習和實操訓練。培訓的內容涉及常見病處理、傳染病防控以及中醫適宜技術等。他觀察到，盡管培訓內容豐富，但目前主要以線上學習為主，實操環節在實際工作中的應用不多，且實操機會也在減少，這在一定程度上限制了村醫的專業發展和技能提升。

此外，藥品短缺問題也導致患者數量減少。根據北京市藥品監督管理局的規定，楊弘文所在衛生室的藥物由區衛生健康委員會統一調配和補充。由于藥品的保質期通常為3年至5年，對于治療糖尿病、腦血管疾病等的藥物，進貨量更少，通常只有三五盒。隨著藥品種類和數量的減少，衛生室的服務能力也在逐步下降。

楊弘文表示，他所在的鄉鎮共有28個村，其中還有5個村的衛生室未實行醫保報銷政策，因此村民基本不會來這里掛號買藥。隨著醫保政策的普及，人們更傾向去可以報銷的大醫院就診和拿藥。“誰還會選擇自費看病取藥的衛生室呢？”他說。

據楊弘文所在村的一位村民反映，過去衛生室提供輸液和注射服務，但后來這些醫療服務被禁止，村民不得不前往鎮上或區級醫院就診。一般情況下，感冒和輕微外傷等小病會在村衛生室就近處理，其他疾病則需要到大醫院治療。另一位村民稱，由于腿腳不便，很少有機會去大醫院，只有在衛生室無法治療的情況下才會選擇去大醫院。目前，衛生室主要滿足村民看小病和開具普通藥物的需求。

劉國恩認為，邊遠農村地區的醫療取決于有多少村民仍然愿意來衛生室看病就醫，以及村民生活環境是否有變化。如果村落環境沒有變化，村民自然就不會減弱對村衛生室的需求。但就現狀而言，村民不愿意來的最主要原因是衛生室藥物少、醫資薄弱，不能滿足村民對醫療服務的需求，從而不得不向大醫院求助。

除了藥品缺乏、服務能力下降外，村衛生室的辦公條件簡陋和軟件設施不足也制約了其發展。許多衛生室空間有限，外觀簡陋，往往是由村醫在附近搭建的房屋里進行醫療服務。楊弘文說，由于歷史遺留問題，原本應由村委會配備的一套三居室的小診所未能供他使用，而村委會和區里既未給出明確答復，也沒有為他建造新的衛生室，導致他不得不在家附近騰出一間房作為臨時衛生室。

在北京郊區另一個村子的村醫梁瑾瑜，“掌管”著約600人的健康，她所在的衛生室是由自家車庫改造的，面積狹小，僅一間房。梁瑾瑜說，盡管村里曾計劃撥款建房，但至今未見實施。

這種情況在鄉村并不鮮見。大多數診所僅設有一間診室，用于開藥和看病，只有少數衛生室配備了藥房、診室、治療室等多功能房間。楊弘文和梁瑾瑜都表示，他們所在的衛生室在建設補助方面存在不足，簡陋的環境很難滿足患者的就醫習慣和對醫療環境的要求。

實際上，早在2014年國家衛生健康委員會（原國家衛生和計劃生育委員會，下稱“國家衛健委”）等5部門聯合印發《村衛生室管理辦法（試行）》就提出，村衛生室房屋建設規模不低于60平方米，服務人口多的應當適當調增建筑面積。村衛生室至少設有診室、治療室、公共衛生室和藥房。經縣級衛生計生行政部門核準，開展靜脈給藥服務項目的增設觀察室，根據需要設立值班室，鼓勵有條件的設立康復室。

但在楊、梁兩位大夫的衛生室中，診室、治療室和藥房都擠在一個房間內。

在梁瑾瑜衛生室的工作臺上，擺放著一本厚重的《鄉村醫生崗位人員工作手冊》，里面密密麻麻地記錄著每一位病人的健康信息。由于她沒有自費購買電腦，因此所有相關的患者信息和藥物采購信息都由她手寫完成。

資金不足也導致一些鄉村醫生對患者和藥物信息無法進行信息化管理。梁瑾瑜說，那些配備了軟件設備的衛生室通常會將患者信息輸入到電腦中進行管理。而那些沒有電腦的衛生室，則會用手寫的方式記錄患者信息。不論是電子錄入還是手寫記錄，所有這些信息都會在每年年底整理成紙質版上報。

年輕人不愿來

楊弘文所在的村莊，村醫的月薪為5500元，由地方財政部門統一支付，所有村醫都有社保。根據國家規定，持有三證（鄉村醫生證、鄉村醫生職業證書和醫療機構執業許可證）的鄉村醫生，男性年滿60歲、女性年滿55歲，并且在村級連續執業35年以上（含35年），每人每月可獲得1080元的退休金。

楊弘文說，之前已退休的老大夫，算上每月1000元的補助，現在月退休金能達到兩千多元。

這樣的工資水平在同行業中相比并不具備競爭力。根據北京市統計局2024年6月發布的《全市法人單位從業人員年末人數及工資情況（2023年）》報告，衛生和社會工作的從業人員平均年收入約為24.2萬元。相比之下，村醫的年收入僅為行業平均水平的27%。

在楊弘文看來，村醫本質上還是過去的“赤腳醫生”，身份并沒有實質性變化，享受的政策待遇與村里的普通農民相同。他回憶20年前的情況，并坦言保險政策的變動讓他從最初的樂觀變得迷茫。

他說：“直到2016年左右，區衛生健康委員會才開始為我們繳納最低標準的城鎮職工三險一金（養老保險、醫療保險、失業保險以及住房公積金），等我退休時，繳納年限也才10年左右，醫保的繳納情況就差得更多了。即便我們想要補交，也不知道如何操作，區衛生健康委員會也沒有明確的補交規定和方式。鄉村醫生的待遇缺乏保障，留不住人也情有可原。”

目前，北京的大多數村醫是根據“區聘村管民用”政策來聘用的，即區政府負責招聘鄉村醫生，村委會代為管理村醫和衛生室，以服務當地村民。招聘通常遵循就近原則，有意愿的醫生根據地理位置進行分配，只有少數鄉村醫生是通過自己考取醫師資格證書來應聘的。

楊弘文的情況屬于前者，沒有考取專業的（醫生）資格證。而梁瑾瑜是在衛校，專門為了應聘村醫考取了資格證。她說：“附近的村子，只有我有醫生資格證。”

梁瑾瑜觀察到，每年都會有十多位大學生來村衛生室實習，但最終沒有人選擇留下。去年她曾指導過兩位大學生，他們明確表示，來實習主要是為了獲得必要的實訓學分，內心并不愿意留在村里成為村醫。目前，這兩位大學生已經選擇去區醫院實習。

梁瑾瑜說，盡管許多醫學院校的學生與學校簽訂了合同，參與了村醫定向培養專業，但從前年的情況來看，大約有一百余人報名，但在實習和畢業后，約70%的學生都選擇了違約，不愿意到基層擔任村醫。楊弘文也認為，村醫的道路正變得越來越難。

劉國恩認為，村醫萎縮的情況一直存在，但農村邊遠地區的醫療服務會逐漸向城市化轉移，同時醫療服務的人才也有向城市發展的趨勢。農村會逐漸融入城市，村醫的概念也會隨之轉變，醫療服務體系也應該轉型升級。高校畢業生短期去偏遠地區培訓學習是可以被接受的，長期來看不現實。

除了上述問題，僅通過“區聘”方式很難批量招來醫生，許多在基層衛生室實習的大學生畢業后并不會選擇留在基層工作。楊弘文提到，他所接受的培訓在實際診療中難以得到應用，而且與大醫院相比，村醫缺乏更多的晉升機會，這限制了他們的職業發展空間。當畢業生或實習生看到老村醫的現狀和退休情況后，往往會放棄在村衛生室工作的想法。

政策有待落實

2023年4月，國家衛健委印發《關于進一步健全機制推動城市醫療資源向縣級醫院和城鄉基層下沉的通知》，指出要深化城市醫院支援縣級醫院工作、部署縣級以上醫院支援鄉鎮衛生院和村衛生室、開展縣鄉村巡回醫療等，政策的出臺需要各級醫療部門落到實處。

盡管政策有所改變，但村醫和衛生室的實際情況并未得到太多改善。楊弘文說：“在過去十幾年中，國家發布了諸如‘深化醫藥衛生體制改革’等政策文件，但這些政策在我們這些偏遠鄉村未得到有效落實，包括人才培養和完善鄉村醫療人才隊伍等措施。”但他認為，分級診療制度在一定程度上是有效的，只是仍然存在一些問題，比如病患對村衛生室的不信任，不愿意自費就診等問題。

劉國恩表示，國家不斷出臺的分級診療制度也是為了加強基層醫療服務，過去十多年數據顯示，大醫院的虹吸效應使得普通的病人也要在大醫院中看診，削弱了基層醫療的能力，且基層醫療衛生還有很多空間需要提高。

全國政協委員林敏在發表的《加快鄉村醫療互助發展》一文中提出，目前鄉村醫療互助保障處于起步發展階段，尚未形成相應的政策和工作體系；在各地推進的鄉村醫療互助幫扶保障體系實踐中，省域間推廣的成效差異顯著，亟須研究解決。

林敏建議，在國家層面，盡快組織有關部門研究將“加快鄉村醫療互助發展”作為鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的重要抓手，納入鄉村振興政策體系，明確鄉村醫療互助的定位和工作目標。由國家鄉村振興局提煉總結鄉村醫療互助經驗，制定加快鄉村醫療互助發展的工作方案，統籌管理并全面推廣鄉村醫療互助。

今年7月，國家衛健委發布的《關于加快推進村衛生室納入醫保定點管理的通知》，指出爭取在2024年年底實現村衛生室看病刷醫保。這也是楊弘文所期望的事。

劉國恩認為，要解決當前的問題，關鍵在于加強村醫培訓并提升醫療服務質量。從長遠來看，農村應順應發展趨勢，逐步融入城市化進程，這是改變農村落后狀況的必然選擇。推動農村發展，實現共同富裕，需要全面考慮如何縮短城鄉差距，縮小城鄉醫療服務之間的鴻溝，并改善醫療衛生政策。

“第二個關鍵問題是人力資源的發展，即如何更有效地發揮醫務人員的作用。”劉國恩指出：“目前，質量好的醫務人員多數都在大醫院，不是總量（每千人的醫生數）有問題，而是醫務人員的機制出現了問題，現在越來越多的政策導致很多醫生被‘綁’在大醫院。為此，需要對體制作出改變，要鼓勵醫務人員走出大醫院。”

劉國恩說，如果更多的醫務人員從大醫院中“解放”出來，解除桎梏，走向社會和社區，將有助于建立更多的社會診所。這樣一來，常見性疾病將得到更有效地治療，同時也能減輕大醫院的醫療服務壓力，從而為重癥和急診患者提供更優質的醫療資源和更多的方便。

（應受訪者要求，文中楊弘文、梁瑾瑜系化名）